II JORNADA DEL CENTRE ASSISTENCIAL DE SALUT I EDUCACIÓ DE VILASSAR DE DALT
Divendres, 17 d’octubre de 2008
TEMA: DESENVOLUPAMENT DEL NEN EN LA PRIMERA INFÀNCIA
Participació en la Taula Rodona amb la Comunicació: “Reflexions entorn a dos conceptes: la prevenció i la detecció en un context interdisciplinar”
A càrrec de:
Carles Celis, psicòleg clínic i cap de servei del CDIAP Blanes.
Núria Gay, psicòleg i cap clínic del CDIAP Blanes.
1) INTRODUCCIÓ:
D’entrada agrair al Centre Assistencial de Salut i Educació de Vilassar de Dalt per haver-nos convidat a participar en aquesta jornada, en especial a l’Àngels Petit que fa temps que compartim amb ella l’interés i l’estudi d’aquesta etapa que anomenem primera infància.
La present comunicació vol presentar i transmetre cóm des del marc de treball d’un Centre de Desenvolupament Infantil i Atenció Precoç podem considerar conceptes com la prevenció i la detecció en primera infància que ens permetin construir espais d’intercanvi interdisciplinar entre diferents professionals i, a la vegada, contribuir a la millora en salut mental de l’infant i la seva família.
El CDIAP – Aspronis és un dispositiu clínic en primera infància i d’atenció precoç que ofereix assistència als infants de 0 – 6 anys d’edat i les seves famílies, a través del servei públic i universal anomenat Servei d’Atenció Precoç i integrat a la xarxa pública, en la modalitat de Concert de serveis públics, i sectoritzada de CDIAP(s) del Departament d’Acció Social i Ciutadania de la Generalitat de Catalunya.
El CDIAP – Aspronis realitza un model d’atenció tenint en compte el treball assistencial i el treball de suport a l’atenció primària i coordinació.
S’articula sota les coordenades d’un treball interdisciplinar, fonamentat en una atenció preventiva, terapèutica i integradora, amb l’objectiu de poder articular aquests dos treballs.
La finalitat del treball de suport a l’atenció primària, amb totes aquelles institucions i professionals que formen part de la xarxa sanitària, educativa i social, de la zona d’actuació, consisteix en la Prevenció d’aquells aspectes que, anomenats factors de risc, fan pensar que el procés d desenvolupament i estructuració psíquica pugui estar compromès i, també, en la Detecció, com més aviat millor d’elements psicopatològics i/o trastorns del desenvolupament.
L’acció del treball de suport a l’atenció primària reflecteix la tasca institucional amb els diversos equipaments dels diferents àmbits (sanitari, educatiu i social) fomentant-ne la coordinació a través d’un treball conjunt que permeti millorar les responsabilitats de cadascú, però que tingui en compte la multifactorietat dels problemes i, com a tals, siguin tractats des de la multiplicitat d’institucions i professionals en un treball coordinat que impliqui eficàcia en l’assistència primària i secundària i no sigui iatrogènic.
2)REFLEXIONS AL VOLTANT DE:
a.Què és un infant? L’infant petit entre el desenvolupament i la subjectivitat.
b.Els conceptes de prevenció i detecció.
a.Passem a la primera reflexió. Els humans naixem en unes condicions d’extrema prematuritat. Som un “trosset de carn”, amb un cervellet petit que a poc a poc anirà madurant. Tenim una maquinària orgànica que ens permet desenvolupar tot una sèrie de capacitats, és a dir, hi ha uns factors genètics, orgànics que ens predisposen al desenvolupament, motriu, llenguatge, manipulació, comunicació, afectiu, on sabrem què pot fer a cada edat un infant. Tots sabem que existeixen les escales de desenvolupament.
Ara bé, al nostre entendre, un infant no és només el resultat d’una evolució que ve determinada per la maduració de les capacitats, tots sabem i captem que és “ quelcom més”.
La teoria psicoanalítica és el corrent teòric que nosaltres ens ha permès i ens orienta alhora d’entendre què vol dir aquest “quelcom més”, no només maduració d’unes capacitats. I hem considerat oportú situar-nos en el concepte de subjectivitat. Tot infant té una altre que el precedeix, i serà necessari i imprescindible passar per les vicissituds de la relació envers aquest altre, per a situar-se i convertir-se en subjecte humà. Necessitem d’algú que es faci càrrec de les nostres funcions vitals, com a cos biològic que arribem al món. És a dir, un cos que necessita alimentar-se, dormir, etc, per mantenir-se en vida. Però serà a partir d’aquest altre que, més enllà de satisfer les funcions vitals de l’infant, amb el seu llenguatge produirà efectes sobre aquest cos biològic i el convertirà en un cos socialitzat, un cos de llenguatge. L’infant cridarà, plorarà, serà interpretat, és a dir, es considerarà que està parlant; està dient allò que vol o no vol, és a dir, està demanant. Si aquesta demanda pot ser escoltada i interpretada, el petit trosset de carn es converteix en un subjecte particular i únic.
Per tan, aquest altre, pot ser ocupat per molts diferents individus: pare, mare, avis, veïns,etc. Aquest altre encarnarà una de les funcions primordials en el món humà que és la de transmetre. I què es transmet?, doncs una història, unes lleis socials (on estan incorporades unes normes, uns hàbits i uns costums de cada societat en particular), i un llenguatge. Llenguatge entès no com a funció sinó com a estructura que forma part del món dels humans. Tot aquest procés on s’articula el desenvolupament i la subjectivitat es pot definir com a recorregut humanitzador, que vol dir, que l’infant no ho fa d’un dia per l’altre, necessita d’un temps. Considerem senyalar que es desenvolupen les capacitats, però no així la subjectivitat, aquesta és l’efecte de l’obra del llenguatge a través d’aquest altre.
Què més ha de propiciar aquest altre?. Ni més ni menys que circuli el què anomenem la funció materna i la funció paterna.
Per tan una de les característiques d’un infant petit és el fet del desenvolupament i l’estructuració psíquica (subjectivitat). Desenvolupament entès com un procés que articula el creixement i maduració del sistema nerviós amb la relació particular que l’infant establirà amb els adults que l’envolten, donant a cada desenvolupament un ritme original i únic.
El desenvolupament d’un infant es manifesta en el “fer”: jugar, explorar, descobrir i anar conquerint noves fites, tot dominant cada cop més el seu cos, la relació i comunicació amb l’entorn, adquirint aprenentatges, ...
Aquest “fer”, aquest desenvolupar-se només podrà succeir si l’infant té cobert la seva dimensió biològica, psicològica i afectiva que li permetrà aconseguir un desenvolupament global i, a la vegada, el farà interessar-se i preguntar-se pel món que el rodeja.
La segona característica és que un infant no viu sol, està immers en una estructura familiar (d’ordre simbòlic) i aquesta possibilita i és imprescindible per a constituir-se en subjecte humà.
b.Els conceptes de prevenció i detecció
Tenint en compte el procés de desenvolupament i subjectivitat descrit anteriorment, cal establir unes definicions claus i conjuntes dels conceptes de prevenció i detecció. A continuació passarem a explicar-les:
Prevenció: és aquell conjunt de pràctiques que tenen per objectiu disminuir l’aparició, la durada i les discapacitats i seqüeles dels trastorns que poden afectar a l’infant petit.
Existeixen 3 tipus de prevenció:
1.Primària: Té per objectiu evitar l’aparició de la malaltia o trastorn i reduir així la seva incidència de presentació.
2.Secundària: El seu objectiu consisteix en la identificació precoç i el tractament immediat d’una malaltia o trastorn, per tal de reduir la seva prevalença i disminuir-ne i escurçar-ne l’evolució.
3.Terciària: El seu objectiu és reduir la prevalença de les seqüeles i discapacitats residuals provocades per un trastorn.
Així doncs, veiem que la definició de prevenció secundària inclou el concepte de detecció. La detecció comporta que la manifestació patològica pugui ser identificada a temps (detecció precoç), sobretot a través dels senyals d’alerta que ens proporcionarà l’infant, com a través de la valoració amb prudència que farem dels factors de risc i que permeten engegar mesures de tipus preventiu.
Evidentment, un cop feta la detecció d’una malaltia o trastorn, l’objectiu de la prevenció secundària serà la intervenció primerenca o atenció precoç de l’infant i la seva família.
Hem esmentat els factors de risc com eina de valoració. Volem expressar que l’existència d’un factor de risc no pressuposa en absolut que un infant hagi de patir un trastorn, ni correspon a una prescripció pronòstica. El risc només representa una alta probabilitat i això vol dir que si designem a un infant com a un “nen/a d’alt risc” el que cal és iniciar un seguiment exhaustiu i mantenir molta prudència en la relació amb els pares.
En aquest camp, els factors de risc els podem dividir en:
1.Factors de risc que procedeixen del propi infant i de les seves característiques personals i fisiològiques.
2.Factors de risc que provenen del seu entorn familiar i social.
Tornant al concepte de detecció, hem apuntat que els senyals d’alerta que ens proporcionarà l’infant són cabdals per valorar la situació en què es troba.. Aquestes senyals d’alerta, en moltes ocasions, són signes significatius de la pròpia evolució de les capacitats que s’han de posar en marxa en cada període determinat . Ara bé, també cal remarcar l’existència de signes, anomenats, de vulnerabilitat en els infants que ens informen de la manifestació de característiques “particulars” o de “certa irritabilitat” que fan difícil la seva criança. Aquests infants poden ser considerats “fràgils” en referència al seu desenvolupament emocional i/0 social.
Serà, doncs important reconèixer certes formes clíniques d’aquesta vulnerabilitat, com són:
Dificultats en els processos de separació.
Dificultats per a acceptar i tolerar límits i normes (aquí les figures parentals tindrien dificultats per establir – transmetre aquests temes).
Quan l’infant és descrit contínuament com hiperactiu, inquiet i molt nerviós.
Dificultats importants en la son.
Quan l’infant pateix una excessiva sobreprotecció per part de les figures parentals.
Quan l’infant realitza continues agressions físiques cap a la figura parental.
Quan existeixen excessius problemes de salut.
Quan no manifesta ganes de saber, aprendre, en definitiva que existeix alteracions en el procés de simbolització.
En aquest període de primera infància podem ressaltar 3 paràmetres a tenir en compte en el treball de prevenció i detecció:
El primer és el temps. El factor temps en un infant té un valor específic molt important, ja que pot influir en el trastorn o malaltia i pot suposar una aturada total o parcial en el seu desenvolupament global (tant de les capacitats com en la construcció de la subjectivitat).
El segon element és la especificitat d’aquesta etapa de primera infància que requereix intervencions i estratègies diferenciades i pròpies que comporten exigències de formació específiques pels professionals que han d’abordar-les. Per tant es fan imprescindibles les actuacions interdisciplinars i la convergència dels professionals en espais mutus de treball que permetin entendre la realitat biopsicosocial d’un infant d’aquestes edats.
I com a tercer, és important recordar que també existeixen en tot infant els anomenats factors de protecció, que caldrà esbrinar-los i aprofitar-los per donar suport a un desenvolupament psíquic el més equilibrat possible i així afavorir la màxima autonomia per a possibilitar relacions adequades amb l’entorn familiar, escolar i social.
3)PROGRAMA DE PREVENCIÓ I DETECCIÓ A L’ESCOLA BRESSOL
Un cop situats els conceptes dels quals partim, passarem a explicar l’experiència del treball de prevenció i detecció que es realitza des del CDIAP.
El lloc central d’aquesta experiència està ubicat a l’espai i temps llar d’infants o escola bressol, àmbit des del qual és possible treballar la prevenció en salut mental i detectar possibles anomalies i/o trastorns que afecten al desenvolupament global d’un infant en aquestes primeres edats.
Explicació del model
1.El programa de prevenció i detecció es dirigeix a la població infantil que assisteix a les llars d’infants dels municipis de la zona d’actuació del CDIAP. Considerem que les característiques particulars d’una llar, permeten realitzar aquesta tasca preventiva amb bones perspectives, degut a quatre factors:
a.El temps d’estada del nen a la llar, és considerable (sovint hi està tot el dia). I a vegades més d’un curs escolar.
b.La funció primordial que encarna l’educadora pel nen i la seva família.
c.Els equips d’educadores solen ser estables, fet que permet una continuïtat en el treball.
d.És una etapa en què hi ha tota una aposta educativa, en relació les funcions vitals: menjar, control d’esfínters, son, etc.
2.Els professionals encarregats d’aplicar el programa són els psicòlegs, del CDIAP, que des d’una perspectiva clínica realitzaran el treball.
3.Es duen a terme un nombre de tres a cinc reunions periòdiques durant el curs escolar amb l’equip educatiu de la llar d’infants.
4.La dinàmica del treball és la següent:
a.Seran les educadores que en el seu “DIR” exposaran la seva preocupació en relació al nen. Parlaran dels trets d’alerta observats i/o escoltats i contextualitzaran l’entorn familiar de l’infant. Val a dir que considerem de molta eficàcia el fet de que la demanda de l’educadora pugui ser “parlada” a diferència d’altres formes que també es poden utilitzar (protocols de prevenció, sessions d’observació,etc.).
El fet de parlar a un altre implica pensar, estructurar,etc. L’educadora estableix un compromís en el què es diu del nen i la família, el treball resulta diferent.
Ens posicionem per un model de treball preventiu de tipus més elaboratiu que no pas informatiu o divulgatiu. Això vol dir que les intervencions preventives han de poder inserir-se en un procés de diàleg, tan individual com col·lectiu, amb la fi de que hi pugui haver interacció i intercanvi a través de processos d’escolta i reflexió.
En definitiva el treball preventiu d’aquest tipus ha de poder promoure i facilitar una millor adequació de l’entorn a les exigències de les tensions internes no regulades d’un infant en aquestes edats.
b.A partir d’aquest material que aportarà l’educadora, el clínic a través de la seva escolta analitzarà els aspectes que poden ser significatius i plantejarà el posterior treball. Pensem que la funció o paper del clínic és la d’ajudar a la diferenciació d’aquells conflictes que poden ser transitoris – motivats pel propi procés de criança -, dels que són propis del desenvolupament, i d’aquells altres que comporten psicopatologia. Tanmateix, el clínic serà la figura que haurà d’ajudar i oferir suport als professionals que estan a la primera línia en contacte amb les famílies.
Sovint es realitza un procés de seguiment del cas i s’orienta el
treball el.laborant diferents estratègies:
Ampliar la informació que tenim de l’infant a partir d’entrevistes amb la família. Sovint es fa imprescindible ubicar el nen a la seva història familiar. El fet que l’educadora pugui parlar amb els pares en una entrevista prèviament preparada i treballada amb el clínic pot aportar beneficis.
Poder explicar el tret d’alerta que hem detectat a la família. Això vol dir situar, senyalar als pares el què ens preocupa del seu fill, fet que pot possibilitar un canvi de posició en la relació amb el seu fill.
Situar els aspecte favorables de l’evolució del nen, no es pot dir només el què preocupa.
Orientar, suggerir possibles intervencions de l’educadora a realitzar amb l’infant. En aquestes edats, la trobada amb un altre “diferent” pot possibilitar noves relacions i els nens se’n poden beneficiar. És a dir, la trobada amb “lo social” pot ajudar a posar ordre i límit a l’infant.
Fomentar l’observació i l’escolta de forma més acurada, per tal de poder determinar si el tret d’alerta analitzat, respon a un entrebanc en l’evolució de l’infant, o bé ens indica una possible patologia. És a dir, continuarem el treball preventiu en el context educatiu propi de l’infant o cal pensar en un treball de derivació al servei especialitzat.
c.Considerem que el moment de derivació del cas, és un procés que cal preparar i cuidar, donat que és la transmissió d’uns trets significatius que presenta l’infant per part “del professional cap als pares” i que anuncien una problemàtica.
4)PER CONCLUIR
La prevenció pensada des de la nostra perspectiva, comporta que s’hagi “tractar” (parlar) allò que produeix preocupació, dubtes, malestar, ..., i poder-ho nombrar i situar en un context.
La detecció comporta que una patologia pugui ser identificada i, també, és cert que en una gran majoria de casos, els primers elements o signes de detecció, no ho realitza l’especialista sinó que és el professional que es troba a primera línia qui ho fa. (educadors, pediatra).
Propiciar l’àmbit de la llar d’infants com aquell que permet treballar la prevenció en salut mental.
El treball de detecció i prevenció en primera infància no té altre objectiu general que acompanyar als primers desenvolupaments dels infants i les seves famílies.
Apostem pel treball amb la família com a prevenció en primera infància.
Fomentem el model d’interconsulta com a eina de treball del clínic amb altres professionals de diferents institucions. Aquest servei d’interconsulta es posa en funcionament a partir que qualsevol professional, sigui de l’àmbit que sigui, consulta i, alhora, exposa una sèrie de preocupacions o trets d’alerta en relació al desenvolupament d’un infant.
Per acabar, dir-vos que considerem que l’atenció que es pugui dedicar en aquest període dels infants, son uns moments privilegiats per a realitzar un treball preventiu que comporti una promoció de la salut, en un ésser que es troba en una situació d’immaduresa biològica i una dependència molt alta.
Per tan, com a professionals que ens interessa i fascina el procés de desenvolupament i construcció d’aquest ésser vivent en subjecte humà, tenim la feina de sensibilitzar, informar i contribuir a la formació d’aquells altres professionals que treballen a primera línia amb els infants, afavorint espais de reflexió i d’elaboració d’allò que en podem anomenar “el món psíquic de l’infant”.
“ Cal no oblidar que existeix quelcom que s’ignora del destí d’un nen, més enllà del trastorn que l’afecti o del límit que el seu dèficit li marqui. És un moment preciós per tal d’incidir en el futur desenvolupament de les estructures psíquiques i orgàniques de l’infant”.
Moltes gràcies per la seva atenció i escolta.
